Nesprávne užitý liek stráca podstatnú časť účinku

Podľa medzinárodných štatistík trpí vo svete na osteoporotické zlomeniny až 56 % obyvateľstva.
V porovnaní s inými závažnými ochoreniami – napríklad infarkt myokardu je to „len“ 24 %, cievna mozgová príhoda 11 % alebo karcinóm prsníka 9 % – je to pomerne dosť. Na Slovensku je podľa údajov pochádzajúcich z NCMI približne 350 000 pacientov trpiacich na osteoporózu. Z toho počtu
je len 30 % diagnostikovaných a približne 18 % liečených pacientov. Prečo je to tak, aké sú možnosti liečby osteoporózy na Slovensku, čo je dôležité pre úspešnú liečbu a mnoho iného sme sa opýtali MUDr. Juraja Wendla, CSc., reumatológa osteológa, vedúceho lekára neštátneho zdravotníckeho zariadenia Fidelitas, špecializovaného osteologického a reumatologického pracoviska.

Aká je priemerná doba liečby osteoporózy?

V súčasnosti väčšine pacientov odporúčame užívať lieky 5 rokov, samozrejme, v prípade, že zaberajú. Táto doba vyplýva z výsledkov klinických štúdií, sledujúcich vplyv dĺžky liečby na zníženie výskytu osteoporotických zlomenín. Minimálna dĺžka podávania liekov, ktoré znižujú odbúravanie kosti a tým zastavujú progresiu osteoporózy, sú tri roky. Dĺžka podávania liekov, ktoré osteoporózu liečia povzbudzovaním novotvorby kostnej hmoty,
je 18 mesiacov. Dĺžka liečby však nezávisí len od samotného lieku. Cieľom liečby osteoporózy je totiž zabrániť vzniku osteoporotickej zlomeniny, lepšie povedané znížiť riziko, že takúto zlomeninu pacient v nasledujúcich rokoch utrpí. Riziko vzniku zlomeniny pritom okrem liečivej látky ovplyvňuje celý rad ďalších faktorov – niektoré z nich sa ovplyvniť dajú (napr. stupeň, v ktorom sa osteoporózu podarí diagnostikovať a začať liečiť, pohybová aktivita, diéta, vyhýbanie sa škodlivým návykom, ako je fajčenie, solenie, alkohol, ale aj sprievodné ochorenia rôznych orgánov – obličiek, pečene, žalúdka, čriev), iné sú raz navždy dané a nedajú sa ovplyvniť (napr. vek pacienta, jeho pohlavie alebo fakt, že osteoporotickú zlomeninu mali jeho rodičia).

Aké sú na Slovensku možnosti včasnej diagnostiky osteoporózy v súčasnosti? Je táto diagnostika dostupná pre všetkých pacientov?

Trúfam si povedať, že máme možnosti porovnateľné s ktoroukoľvek vyspelou krajinou, v niektorých aspektoch sme na tom dokonca možno až nadpriemerne dobre. Máme dostatok denzitometrov
(aj keď sú niekedy nerovnomerne územne rozdelené) a máme pomerne široké tzv. indikačné kritériá.
To znamená, že lekár s určitou znalosťou problematiky má dosť podkladov, mohol zodpovedne vybrať osoby, pre ktorých je denzitometrické vyšetrenie vhodné a potrebné. Ktorýkoľvek lekár je oprávnený poslať takéhoto pacienta k špecialistovi (ortopédovi, reumatológovi, endokrinológovi či priamo lekárovi
v osteologickej ambulancii), aby tento pacienta klinicky vyšetril a žiadal denzitometrické vyšetrenie. Denzitometricky vyšetrený pacient je podľa závažnosti nálezu liečený a sledovaný odosielajúcim špecialistom alebo priamo v osteologickej ambulancii, ktorá denzitometrické vyšetrenie vykonala. Diagnostické možnosti teda máme, ale ich nevyužívame. Treba však povedať jedno: diagnostika osteoporózy sa nezačína ani nekončí denzitometrickým vyšetrením. Diagnostický proces sa začína klinickým vyšetrením pacienta, hodnotením jeho ťažkostí a možných subjektívnych a objektívnych príznakov ochorenia. S pacientom sa treba posadiť, vypočuť jeho ťažkosti, prezrieť a vyšetriť nielen chrbticu a pohybový aparát, ale orientačne aj vnútorné orgány a nervy. V odôvodnených prípadoch treba okrem denzitometrie ordinovať aj laboratórne vyšetrenia či RTG snímky. Výsledok denzitometrického vyšetrenia treba interpretovať v súvislosti s ostatnými nálezmi. Až potom možno stanoviť diagnózu a zamyslieť sa nad liečbou, prípadne nad ďalšími vyšetreniami. Osteoporóza je choroba kostí, ktorá má však pôvod nielen v kostiach, ale i v nesprávnej funkcii celého radu vnútorných orgánov a metabolických pochodov. Ak zanedbáme správnu diagnostiku a nerozpoznáme správne, prečo k osteoporóze došlo, nemôžeme ju úspešne liečiť. Denzitometrické vyšetrenie je „zlatým štandardom“ diagnostiky osteoporózy, táto diagnostika sa však musí oprieť o celý komplex činností – klinické vyšetrenie, laboratórne vyšetrenie, RTG a často aj iné pomocné vyšetrenia. Inak je diagnostický proces neúplný a často vedie k chybným záverom. Výsledkom je nesprávna diagnóza a následne aj neúčinná liečba.

Čím v súčasnosti osteoporózu liečime? Ako sám pacient rozpozná, že je liečba účinná? A ako lekár sleduje účinnosť liečby?

Liečba musí byť komplexná. Diétne a režimové opatrenia: správne stravovanie s dostatkom kalcia, magnézia, proteínov, stopových prvkov a so odpovedajúcou kalorickou hodnotou, dostatočná a primeraná pohybová aktivita, prípadne špeciálne cvičenia. Liečivé prostriedky: vitamín D v základnej podobe či tzv. aktívne metabolity vitamínu D, teda lieky obsahujúce farmakologicky upravený vitamín D a špeciálne antiosteoporotiká. Časť z nich tlmí odbúravanie kosti a niektoré povzbudzujú novotvorbu kosti. Poznáme viaceré chemické látky s tlmivým vplyvom na odbúravanie kostí: kalcitonín, ženské pohlavné hormóny, tzv. selektívne modulátory estrogénnych receptorov (to sú látky podobné ženským pohlavným hormónom, nemajúce však niektoré ich nebezpečné vedľajšie účinky), stroncium a látky patriace medzi tzv. bisfosfonáty. Medzi látky ovplyvňujúce novotvorbu kostí patria už spomínané stroncium a najmä paratmormón, či už ľudský alebo syntetický. Dôležité je, že dnes už máme dostatok liekov v rôznych liekových formách. Je potrebné znovu zopakovať, že účinná liečba osteoporózy je pravidelná a dlhotrvajúca liečba. Pacient musí lieky brať bez vynechávania po niekoľko rokov. Určité lieky treba brať za špeciálnych podmienok: ráno nalačno, pričom asi hodinu neslobodno okrem vody nič jesť ani piť a treba zostať vo vzpriamenej polohe (alebo aspoň si znovu neľahnúť). Preto je potrebné vybrať mu liek, ktorý bude ochotný takto užívať. O tom, ako rozpoznať, že lieky účinne zastavujú stratu kosti či dokonca pomáhajú budovať novú kosť, sme už hovorili. Stručne povedané, pacientovi sa pri účinnej liečbe zlepší kvalita života (stratia alebo sa znížia bolesti, zvýši sa sila a výdrž a najmä – zvýši sa odolnosť kosti k nárazu či tlaku – zníži sa výskyt zlomenín). Lekár vidí pokles markerov kostného metabolizmu pri laboratórnych vyšetreniach a nárast obsahu kostného minerálu pri denzitometrii. Aby som bol úprimný – za úspech sa považuje aj zastavenie strát kosti – teda úspešnú liečbu dokladuje aj denzitometrické vyšetrenie, pri ktorom sa nedokáže zjavný pokles obsahu kostného minerálu.

Aké sú možnosti liečby osteoporózy v súčasnosti a s akými výsledkami? Čo je
pri liečbe najdôležitejšie?

Ako som už spomenul – máme viacero liekov s rôznymi účinnými látkami. Niektoré pôsobia len na kostné tkanivo, iné majú navyše priaznivý (ochranný) vplyv na prsnú žľazu či hladinu krvných tukov alebo tlmia bolesť pri osteoporóze či prejavy postmenopauzálneho syndrómu. Pri iných liekoch zase oceňujeme výhodný spôsob dávkovania (raz týždenne, raz alebo len dva razy mesačne) alebo šetrnú liekovú formu (náplasti, krém či gél na kožu, sprej na nosnú sliznicu). Významnou výhodou je možnosť podávať lieky do žily (raz za tri mesiace alebo v infúzii len raz ročne), čo umožňuje účinnú liečbu aj pacientom s ochorením hornej časti tráviaceho traktu. Niektoré lieky možno aplikovať pod kožu, iné možno vypiť v podobe prášku, rozpustného vo vode. Samozrejme, dnes používané lieky museli
vo viacerých klinických štúdiách dokázať svoju účinnosť na zníženie zlomenín, pričom oceňujeme najmä lieky, znižujúce riziko zlomenín nielen v stavcoch, ale najmä v hornej časti stehnovej kosti, ktoré môžu vážne ohrozovať nielen sebestačnosť, ale aj život postihnutého.

Takže farmakologická liečba osteoporózy prešla v posledných 10 – 15 rokoch významný úsek cesty: namiesto jednej či dvoch účinných látok v dvoch-troch liekových formách máme viacero účinných látok v rozličných liekových formách s účinkom na kosť
aj na iné orgány. Môžeme tak liečbu „šiť každému na mieru“.