Nesprávne užitý liek stráca podstatnú časť účinku
Podľa medzinárodných štatistík trpí vo svete na osteoporotické zlomeniny až 56 % obyvateľstva.V porovnaní s inými závažnými ochoreniami – napríklad infarkt myokardu je to „len“ 24 %, cievna mozgová príhoda 11 % alebo karcinóm prsníka 9 % – je to pomerne dosť. Na Slovensku je podľa údajov pochádzajúcich z NCMI približne 350 000 pacientov trpiacich na osteoporózu. Z toho počtu
je len 30 % diagnostikovaných a približne 18 % liečených pacientov. Prečo je to tak, aké sú možnosti liečby osteoporózy na Slovensku, čo je dôležité pre úspešnú liečbu a mnoho iného sme sa opýtali MUDr. Juraja Wendla, CSc., reumatológa osteológa, vedúceho lekára neštátneho zdravotníckeho zariadenia Fidelitas, špecializovaného osteologického a reumatologického pracoviska.
Pán doktor, v čom vidíte problém, že sa tak málo ľudí lieči na osteoporózu?
Myslím si – a vyplýva to aj z uvedených čísel –, že problémom je skôr nízky počet včas diagnostikovaných ako nízky počet liečených pacientov s osteoporózou. Ak sa pacient o svojom ochorení dozvie včas, liečba je oveľa účinnejšia a jednoduchšia. V súvislosti s liečbou však vystupuje do popredia ďalšia otázka: ako dlho sa ľudia chcú liečiť, to znamená: ako dlho sú ochotní užívať lieky a zachovávať určitý režim pre ochorenie, ktoré vo vnímaní laika nie je nebezpečné, lebo sa vyvíja pomaly a nebolí. Navyše pacient v krátkodobom časovom horizonte (jeden-dva roky) nemusí aj pri účinnej liečbe vnímať jej efekt tak zreteľne, ako je zvyknutý pri liečbe iných ochorení, napr. zápalu pľúc alebo žalúdočného vredu. Otázka udržania si spolupráce pacienta pri dlhodobých liečebných opatreniach je pri liečbe osteoporózy veľmi dôležitá.
Aká je priemerná doba liečby osteoporózy?
V súčasnosti väčšine pacientov odporúčame užívať lieky 5 rokov, samozrejme, v prípade, že zaberajú. Táto doba vyplýva z výsledkov klinických štúdií, sledujúcich vplyv dĺžky liečby na zníženie výskytu osteoporotických zlomenín. Minimálna dĺžka podávania liekov, ktoré znižujú odbúravanie kosti a tým zastavujú progresiu osteoporózy, sú tri roky. Dĺžka podávania liekov, ktoré osteoporózu liečia povzbudzovaním novotvorby kostnej hmoty, je 18 mesiacov. Dĺžka liečby však nezávisí len od samotného lieku. Cieľom liečby osteoporózy je totiž zabrániť vzniku osteoporotickej zlomeniny, lepšie povedané znížiť riziko, že takúto zlomeninu pacient v nasledujúcich rokoch utrpí. Riziko vzniku zlomeniny pritom okrem liečivej látky ovplyvňuje celý rad ďalších faktorov – niektoré z nich sa ovplyvniť dajú (napr. stupeň, v ktorom sa osteoporózu podarí diagnostikovať a začať liečiť, pohybová aktivita, diéta, vyhýbanie sa škodlivým návykom, ako je fajčenie, solenie, alkohol, ale aj sprievodné ochorenia rôznych orgánov – obličiek, pečene, žalúdka, čriev), iné sú raz navždy dané a nedajú sa ovplyvniť (napr. vek pacienta, jeho pohlavie alebo fakt, že osteoporotickú zlomeninu mali jeho rodičia).
Výsledok liečby má možnosť pocítiť aj pacient alebo je „viditeľný“ len pre lekára?
Výsledok liečby posudzujeme podľa zmeny stavu pacienta pred liečbou a po určitom čase liečby. Používame pritom závery z klinického lekárskeho vyšetrenia, špeciálne parametre kostného metabolizmu získané laboratórnym vyšetrením vzorky krvi a moču a nálezy denzitometrického vyšetrenia obsahu kostného minerálu vo vybraných kostiach – najčastejšie ide o stavce driekovej chrbtice a hornú časť stehnovej kosti. Pri klinickom hodnotení porovnávame charakter a stupeň ťažkostí pacienta po určitej dobe liečby s jeho ťažkosťami pred liečbou. Posudzujeme napr. intenzitu bolestí chrbta a drieku alebo dobu, počas ktorej pacient vydrží stáť alebo chodiť. Už po pol roku účinnej liečby by mal pacient pociťovať menšie bolesti, mal by vydržať dlhšie chodiť či stáť, prípadne mal by mať istejší pocit pri chôdzi, byť celkovo silnejší. Pacient pociťuje zlepšenie najmä vtedy, ak sa osteoporóza začala liečiť v pokročilejšom štádiu, teda v štádiu, keď sa už prejavovala výraznejšími ťažkosťami. Pacienti v počiatočných štádiách osteoporózy nemusia mať žiadne ťažkosti alebo môžu mať len neurčité slabšie bolesti, ktorým nevenujú pozornosť. V týchto prípadoch sa liečba hodnotí najmä denzitometricky a laboratórne.
Ako pacient zistí, že má začínajúcu sa osteoporózu?
Pokročilé štádiá osteoporózy možno zistiť pomocou RTG snímky hrudnej a driekovej chrbtice, ale len vtedy, ak sú straty kostného minerálu také výrazné, že oslabené telo jedného či dokonca viacerých stavcov nadobudne charakteristický tvar, ktorý sa pri bočnom pohľade podobá na klin (ak sa zníži predná časť stavca) alebo na „rybí“ stavec, keď sa stenčí stredná časť tela stavca. Takéto tvary stavcov hodnotíme už ako osteoporotickú zlomeninu a signalizujú závažné štádium ochorenia. Včasné štádia sa na RTG snímke nezobrazia. Na ich odhalenie používame už spomenuté denzitometrické vyšetrenie, ktoré spresňujeme a „dolaďujeme“ laboratórnymi vyšetreniami krvi a moču.
Denzitometrické vyšetrenie je časovo nenáročné, nebolestivé a vo väčšine prípadov dostatočne presné (ak ho vykonáva skúsený operátor a jeho výsledky posudzuje špecialista zameraný na osteológiu). Napriek tomu vo včasnej diagnostike osteoporózy máme stále veľké rezervy – ako vyplýva z čísel, spomenutých v úvode. Je to dôsledok toho, že na túto diagnózu myslí málo lekárov a riešiť sa začína až vtedy, keď sa začnú klinické ťažkosti. Často sa k špecialistovi na osteoporózu dostane pacient až po vzniku zlomeniny, výnimkou nie sú ani pacienti, odoslaní až po vzniku niekoľkých zlomenín. Je pritom známe, že efektívnejšie, teda ľahšie a účinnejšie sa liečia včasné štádiá, do prvej zlomeniny. Takže vzniká paradox: osteoporózu by sme mali (a vedeli) liečiť lepšie, ak by sme ju skôr diagnostikovali a liečili, ale to nerobíme, lebo na ňu myslíme až vtedy, keď nás upozornia príznaky, ktorými sa však vyznačujú len pokročilejšie štádiá.Aké sú na Slovensku možnosti včasnej diagnostiky osteoporózy v súčasnosti? Je táto diagnostika dostupná pre všetkých pacientov?
Trúfam si povedať, že máme možnosti porovnateľné s ktoroukoľvek vyspelou krajinou, v niektorých aspektoch sme na tom dokonca možno až nadpriemerne dobre. Máme dostatok denzitometrov (aj keď sú niekedy nerovnomerne územne rozdelené) a máme pomerne široké
tzv. indikačné kritériá. To znamená, že lekár s určitou znalosťou problematiky má dosť podkladov, mohol zodpovedne vybrať osoby, pre ktorých je denzitometrické vyšetrenie vhodné a potrebné. Ktorýkoľvek lekár je oprávnený poslať takéhoto pacienta k špecialistovi (ortopédovi, reumatológovi, endokrinológovi či priamo lekárovi v osteologickej ambulancii), aby tento pacienta klinicky vyšetril a žiadal denzitometrické vyšetrenie. Denzitometricky vyšetrený pacient je podľa závažnosti nálezu liečený a sledovaný odosielajúcim špecialistom alebo priamo
v osteologickej ambulancii, ktorá denzitometrické vyšetrenie vykonala. Diagnostické možnosti teda máme, ale ich nevyužívame. Treba však povedať jedno: diagnostika osteoporózy sa nezačína ani nekončí denzitometrickým vyšetrením. Diagnostický proces sa začína klinickým vyšetrením pacienta, hodnotením jeho ťažkostí a možných subjektívnych a objektívnych príznakov ochorenia. S pacientom sa treba posadiť, vypočuť jeho ťažkosti, prezrieť a vyšetriť nielen chrbticu a pohybový aparát, ale orientačne aj vnútorné orgány a nervy. V odôvodnených prípadoch treba okrem denzitometrie ordinovať aj laboratórne vyšetrenia či RTG snímky. Výsledok denzitometrického vyšetrenia treba interpretovať v súvislosti s ostatnými nálezmi. Až potom možno stanoviť diagnózu a zamyslieť sa nad liečbou, prípadne nad ďalšími vyšetreniami. Osteoporóza je choroba kostí, ktorá má však pôvod nielen v kostiach, ale i v nesprávnej funkcii celého radu vnútorných orgánov a metabolických pochodov. Ak zanedbáme správnu diagnostiku a nerozpoznáme správne, prečo k osteoporóze došlo, nemôžeme ju úspešne liečiť. Denzitometrické vyšetrenie je „zlatým štandardom“ diagnostiky osteoporózy, táto diagnostika sa však musí oprieť o celý komplex činností – klinické vyšetrenie, laboratórne vyšetrenie, RTG a často aj iné pomocné vyšetrenia. Inak je diagnostický proces neúplný a často vedie k chybným záverom. Výsledkom je nesprávna diagnóza a následne aj neúčinná liečba.
Na základe čoho sa teda praktický lekár môže kompetentne rozhodnúť a správne vybrať vhodnú osobu na odborné vyšetrenie osteoporózy?
Praktický lekár má významnú výhodu komplexnej znalosti pacienta. Mal by s ním prebrať tzv. rizikové faktory osteoporózy, ktoré môže zistiť rozborom anamnézy (výpovede pacienta o jeho ťažkostiach, ochoreniach, návykoch, fyziologických funkciách a o výskyte určitých ochorení alebo zlomenín v blízkej rodine). Tie by ho mali viesť k rozhodnutiu, či poslať pacienta na lekárske vyšetrenie osteologicky zamerané, k špecialistovi, ktorý sa týmto zaoberá (je to endokrinológ, ortopéd či reumatológ alebo priamo lekár osteologickej ambulancie). Jednoducho povedané: praktický lekár „preosieva“ populáciu a pátra po rizikových faktoroch osteoporózy. Orientačne vyhodnocuje ich závažnosť a v odôvodnených prípadoch odosiela vybranú osobu k špecialistovi. Špecialista posudzuje závažnosť rizika osteoporózy, indikuje ďalšie potrebné vyšetrenia (denzitometrické, laboratórne, RTG a ďalšie), vyhodnocuje ich výsledky, diagnostikuje osteoporózu, stanoví liečbu a postup pri sledovaní jej výsledkov.
Čím v súčasnosti osteoporózu liečime? Ako sám pacient rozpozná, že je liečba účinná? A ako lekár sleduje účinnosť liečby?
Liečba musí byť komplexná. Diétne a režimové opatrenia: správne stravovanie s dostatkom kalcia, magnézia, proteínov, stopových prvkov a so odpovedajúcou kalorickou hodnotou, dostatočná a primeraná pohybová aktivita, prípadne špeciálne cvičenia. Liečivé prostriedky: vitamín D v základnej podobe či tzv. aktívne metabolity vitamínu D, teda lieky obsahujúce farmakologicky upravený vitamín D a špeciálne antiosteoporotiká. Časť z nich tlmí odbúravanie kosti a niektoré povzbudzujú novotvorbu kosti. Poznáme viaceré chemické látky s tlmivým vplyvom na odbúravanie kostí: kalcitonín, ženské pohlavné hormóny, tzv. selektívne modulátory estrogénnych receptorov (to sú látky podobné ženským pohlavným hormónom, nemajúce však niektoré ich nebezpečné vedľajšie účinky), stroncium a látky patriace medzi tzv. bisfosfonáty. Medzi látky ovplyvňujúce novotvorbu kostí patria už spomínané stroncium a najmä paratmormón, či už ľudský alebo syntetický. Dôležité je, že dnes už máme dostatok liekov v rôznych liekových formách. Je potrebné znovu zopakovať, že účinná liečba osteoporózy je pravidelná a dlhotrvajúca liečba. Pacient musí lieky brať bez vynechávania po niekoľko rokov. Určité lieky treba brať za špeciálnych podmienok: ráno nalačno, pričom asi hodinu neslobodno okrem vody nič jesť ani piť a treba zostať vo vzpriamenej polohe (alebo aspoň
si znovu neľahnúť). Preto je potrebné vybrať mu liek, ktorý bude ochotný takto užívať. O tom, ako rozpoznať, že lieky účinne zastavujú stratu kosti či dokonca pomáhajú budovať novú kosť, sme už hovorili. Stručne povedané, pacientovi sa pri účinnej liečbe zlepší kvalita života (stratia alebo sa znížia bolesti, zvýši sa sila a výdrž a najmä – zvýši sa odolnosť kosti k nárazu či tlaku – zníži sa výskyt zlomenín). Lekár vidí pokles markerov kostného metabolizmu pri laboratórnych vyšetreniach a nárast obsahu kostného minerálu pri denzitometrii. Aby som bol úprimný – za úspech sa považuje aj zastavenie strát kosti – teda úspešnú liečbu dokladuje aj denzitometrické vyšetrenie, pri ktorom sa nedokáže zjavný pokles obsahu kostného minerálu.
Čo najviac pacientov pri predpísaní medikamentóznej liečby zaujíma? Prijímajú liečbu bez výhrad?
Je to zaujímavé, ale len časť pacientov chce vedieť niečo viac ako diagnózu a spôsob užívania lieku. Niekedy chcú vedieť, čo to bude stáť, lebo sú často nútení nakupovať viac liekov na viacero diagnóz. Pomerne často sa zaujímajú, či a ako ich môže liečba poškodiť. Pretože nežiaduce účinky liečby môžu byť niekedy nebezpečné, treba pacientovi vysvetliť riziká, poučiť o príznakoch nežiaducich účinkov a naučiť ho, ako liek správne užívať. Napriek tomu, že toto všetko je podrobne uvedené v príbalovom letáku v každom balení každého lieku, zvykol som si stručný postup pri užívaní lieku napísať aj do lekárskej správy hneď po výbere vhodného lieku. Správny postup užitia lieku má ešte jeden význam okrem zníženia rizika nežiaducich účinkov: liek nesprávne užitý stráca podstatnú časť svojho efektu.
Aké sú možnosti liečby osteoporózy v súčasnosti a s akými výsledkami? Čo je pri liečbe najdôležitejšie?
Ako som už spomenul – máme viacero liekov s rôznymi účinnými látkami. Niektoré pôsobia len na kostné tkanivo, iné majú navyše priaznivý (ochranný) vplyv na prsnú žľazu či hladinu krvných tukov alebo tlmia bolesť pri osteoporóze či prejavy postmenopauzálneho syndrómu. Pri iných liekoch zase oceňujeme výhodný spôsob dávkovania (raz týždenne, raz alebo len dva razy mesačne) alebo šetrnú liekovú formu (náplasti, krém či gél na kožu, sprej na nosnú sliznicu). Významnou výhodou je možnosť podávať lieky do žily (raz za tri mesiace alebo
v infúzii len raz ročne), čo umožňuje účinnú liečbu aj pacientom s ochorením hornej časti tráviaceho traktu. Niektoré lieky možno aplikovať pod kožu, iné možno vypiť v podobe prášku, rozpustného vo vode. Samozrejme, dnes používané lieky museli vo viacerých klinických štúdiách dokázať svoju účinnosť na zníženie zlomenín, pričom oceňujeme najmä lieky, znižujúce riziko zlomenín nielen v stavcoch, ale najmä v hornej časti stehnovej kosti, ktoré môžu vážne ohrozovať nielen sebestačnosť, ale aj život postihnutého.
Takže farmakologická liečba osteoporózy prešla v posledných 10 – 15 rokoch významný úsek cesty: namiesto jednej či dvoch účinných látok v dvoch-troch liekových formách máme viacero účinných látok v rozličných liekových formách s účinkom na kosť
aj na iné orgány. Môžeme tak liečbu „šiť každému na mieru“.
